Sindrome del intestino irritable en Humanos        0

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perro defecandoAunque los médicos a menudo se centran principalmente en la poca frecuencia de los movimientos intestinales en la definición de estreñimiento, los pacientes tienen un conjunto más amplio de quejas. El límite inferior de la frecuencia normal de las deposiciones que se cita habitualmente es de 3 por semana, y se han incluido 2 o menos deposiciones por semana como uno de los criterios de consenso de Roma para el síntoma. En esta definición de Roma, la frecuencia fue solo 1 de 6 características principales (que incluyen esfuerzo, heces duras y una sensación de evacuación incompleta). Se ha estimado que los síntomas englobados en las definiciones de los pacientes son (en importancia decreciente) esfuerzo, heces excesivamente duras, impulsos improductivos, falta de frecuencia y sensación de evacuación incompleta. En la práctica, no es raro que los pacientes describan el estreñimiento mientras hacen que sus intestinos se muevan a menudo, ¡y aún más frecuente!



Subgrupos clinicos
El síntoma de estreñimiento puede surgir secundario a otra condición. Estas incluyen enfermedades primarias del colon 
(estenosis, cáncer, fisura anal, proctitis), trastornos metabólicos (hipercalcemia, hipotiroidismo, diabetes mellitus) y trastornos
neurológicos (parkinsonismo, lesiones de la médula espinal). Algunos de estos serán susceptibles de terapias específicas, pero cuando no lo son,
el desafío sigue siendo el tratamiento sintomático del estreñimiento.
 
Por otro lado, el estreñimiento es la característica principal de 2 trastornos de la motilidad colorrectal.
Estreñimiento de tránsito lento
Se cree que el estreñimiento de tránsito lento ("inercia colónica") tiene un defecto primario más lento que el movimiento normal 
de los contenidos desde el colon proximal al distal y el recto. En algunos individuos, la base para un tránsito lento puede ser dietética
o incluso cultural. En otros, el tránsito colónico lento probablemente tenga una base fisiopatológica verdadera, aunque se sabe poco acerca de
estos mecanismos. De hecho, se ha sugerido que existen 2 subtipos de estreñimiento de tránsito lento: (1) inercia colónica, posiblemente
relacionada con la disminución en el número de contracciones propagadas de alta amplitud. Se cree que estas secuencias peristálticas son el
mecanismo para el movimiento masivo de los contenidos colónicos. Por lo tanto, su ausencia se expresa como tiempos de residencia prolongados
de residuos fecales en el colon derecho y (2) actividad motora no coordinada y aumentada en el colon distal que ofrece una barrera funcional
o resistencia al tránsito normal. Esta distinción requiere manometría colónica para su definición, aunque esta técnica no está disponible en general
y no es apropiada para la mayoría de los pacientes, excepto en entornos de investigación.
Disfunción del suelo pélvico
La disfunción del suelo pélvico es la otra condición fisiopatológica importante. Presenta un tránsito colónico normal o ligeramente lento, 
pero un almacenamiento preferencial de residuos durante períodos prolongados en el recto. En este caso, el fallo primario es la incapacidad de
evacuar adecuadamente los contenidos del recto. Este defecto funcional en la evacuación coordinada ha recibido numerosos nombres
("obstrucción de la salida", "defecación obstruida", "dischezia", ​​"anismo", "disinergia del suelo pélvico"). La gran cantidad de seudónimos expresa
nuestra comprensión incompleta de los mecanismos y ha complicado, y quizás confundido, lo que de otra manera es un concepto importante.


Síndromes de combinación Los síndromes de combinación a menudo se observan clínicamente, en los que coexisten elementos de tránsito lento y trastornos de la evacuación, a menudo junto con otras características del síndrome del intestino irritable (SII). La presencia del dolor como componente principal debe evocar esta posibilidad.

Evaluación clinica
Las características históricas son clave, y el interrogatorio del paciente debe ser específico. ¿Qué característica califica el paciente como más 
angustiante? ¿Es la falta de frecuencia per se, el esfuerzo, las heces duras, la defecación insatisfecha o los síntomas que ocurren entre los
movimientos intestinales infrecuentes (hinchazón, dolor, malestar general)? La presencia de estas últimas características sugiere IBS subyacente.
 
La disfunción del piso pélvico se debe sospechar fuertemente sobre la base de una historia clínica cuidadosa y un examen físico. Los esfuerzos 
prolongados y excesivos antes de la eliminación son sugerentes; cuando se manifiestan defectos de evacuación, las heces blandas e incluso el
líquido del enema pueden ser difíciles de pasar. La necesidad de presión perineal o vaginal para permitir el paso de las heces o la evacuación
digital directa de las heces es una pista aún más fuerte. Es importante plantear estas preguntas pronto porque los trastornos de evacuación no
responden bien a los programas laxantes estándar, y la falta de reconocimiento de este componente es una razón frecuente de fracaso terapéutico.
 
El régimen actual y el patrón intestinal deben ser registrados. ¿Con qué frecuencia se nota una "llamada a las heces"? ¿La llamada siempre 
es contestada? ¿Qué laxantes se utilizan, con qué frecuencia y a qué dosis? ¿Se utilizan supositorios o enemas además? ¿Con qué frecuencia se
mueven los intestinos y cuál es la consistencia de las heces? Los médicos y los pacientes deben saber que después de una purga completa,
tomará varios días para que se acumulen los residuos, de modo que se formará una masa fecal normal. Es importante destacar que muchos
medicamentos de uso común tienen el estreñimiento como un efecto secundario notable (por ejemplo, anticolinérgicos, bloqueadores de los
canales de calcio). Se debe obtener un registro completo de medicamentos recetados y de venta libre.
 
El examen físico y las pruebas de detección, si se consideran apropiados, también deben eliminar las enfermedades a las que el estreñimiento 
es secundario (consulte la revisión técnica). Los hallazgos físicos de importancia más directa se limitan al examen perineal / rectal, pero los
siguientes pueden ser clave:
• En la posición lateral izquierda, con las nalgas separadas, observe el descenso del perineo durante la evacuación simulada y la elevación durante 
un apretón dirigido a la retención. Se puede observar la piel perianal en busca de evidencia de suciedad fecal y el reflejo anal analizado con un
pinchazo o un rasguño ligero.
• Durante la defecación simulada, se debe observar el borde anal en busca de cualquier abertura (es decir, estreñimiento neurogénico sospechoso 
con o sin incontinencia) o prolapso de la mucosa anorectal.
• El examen digital debe evaluar el tono de reposo del segmento del esfínter y su aumento mediante un esfuerzo de compresión. El esfínter anal 
externo voluntario se apretará apretando; El esfínter interno no lo hará. Por encima del esfínter interno se encuentra el músculo puborrectal, que
también debe palparse durante el apretón y comprimirse entre el dedo índice y el pulgar. El dolor localizado agudo a lo largo del borde del músculo es una característica del síndrome de espasmo puborrectal. Finalmente, se debe instruir al paciente para que integre las fuerzas de expulsión solicitando que él / ella "expulse mi dedo".
• Luego se debe hacer un examen para buscar un rectocele o se debe considerar la consulta ginecológica.
Después de la historia inicial y el examen físico, se debe considerar un conjunto de pruebas enfocadas para excluir los trastornos que se pueden 
tratar (por ejemplo, hipotiroidismo) o que es importante diagnosticar temprano (por ejemplo, cáncer de colon). Sin embargo, no existen datos
para evaluar y definir estrictamente las pruebas que deben realizarse. El recuento completo de células sanguíneas y la hormona estimulante de la
tiroides y las pruebas séricas de glucosa, creatinina y calcio no son costosas y cumplen una función de detección. Una evaluación estructural
del colon es apropiada, especialmente si el paciente es mayor de 50 años o no ha tenido exámenes de detección de cáncer colorrectal y colitis.
La colonoscopia o la sigmoidoscopia flexible y el enema de bario deben excluir de manera efectiva las lesiones que podrían causar estreñimiento.
 
Si esta evaluación conduce a un diagnóstico, se puede ofrecer el tratamiento adecuado. Los medicamentos del paciente pueden ajustarse 
cuando sea posible para evitar aquellos con efectos estreñidores. Se debe proporcionar asesoramiento sobre el ejercicio y la ingesta de agua y
se debe instituir una prueba de fibra.
 
Al final de esta evaluación inicial, el paciente que se queja de estreñimiento puede ser diagnosticado tentativamente como si tuviera (1) SII, 
cuando el dolor y las otras características del SII están presentes; (2) estreñimiento de tránsito lento; (3) obstrucción de la salida rectal; (4)
una combinación de (2) y (3); (5) estreñimiento orgánico (obstrucción mecánica o efecto secundario del fármaco); o (6) estreñimiento secundario
a enfermedad sistémica.
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