Enfermedad Hepatica Alcoholica (primera entrega)        0

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ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA

Robert S O'Shea MD, MSCE, Srinivasan Dasarathy MD and Arthur J McCullough M Department of Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA
Correspondence: Arthur J. McCullough, MD, Department of Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, A31, Cleveland, Ohio 44195, USA. E-mail:mcculla@ccf.org
Received 25 February 2009; Accepted 1 April 2009; Published online 10 november 2009.

Resumen
Estas recomendaciones proporcionan una base de datos para apoyar el enfoque de la enfermedad. Se basan en lo siguiente: (i) una revisión formal y el análisis de la literatura mundial publicada recientemente sobre el tema (búsqueda en Medline), (ii) En el manual de práctica de evaluación de la salud y guías practicas de American College of Physicians (1); (iii) las políticas de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) Política sobre el desarrollo y uso de guías de práctica y la Declaración Política de AGA relativa a las directrices (2), y (iv) la experiencia de los autores en los temas mencionados. Destinados a ser utilizados por los médicos, se sugieren los enfoques preferidos a los aspectos de diagnóstico, terapéuticos y preventivos de la atención. Las políticas inflexibles están destinadas a ser flexibles, en contraste con las normas de atención, que deben seguirse en cada caso. Las recomendaciones específicas se basan en la información publicada. Para más detalle caracterizan la calidad de la evidencia que respalda las recomendaciones, el Comité Guía de Práctica Clínica de la AASLD requiere una clase (lo que refleja el beneficio vs riesgo) y nivel (evaluación de la fuerza o la certeza) de las pruebas a asignar y presentar con cada recomendación ( la Tabla 1, adaptado de la American College of Cardiology y la American Heart Association Practice Guidelines) (3,4).

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PREVALENCIA E HISTORIA NATURAL
La enfermedad hepática alcohólica (EHA) abarca un espectro de lesiones, que van desde la esteatosis simple hasta la cirrosis franca. Que bien puede representar la forma más antigua de la lesión hepática conocida por la humanidad. La evidencia sugiere que las bebidas fermentadas que existía al menos desde el período neolítico (cir. 10.000 BC) (5). El alcohol sigue siendo una causa importante de enfermedad hepática en todo el mundo. Es común que los pacientes con EHA compartan factores de riesgo de lesión simultánea de las injurias hepáticas (por ejemplo, co-existente, no alcohólicas, el hígado graso o hepatitis viral crónica). Muchos de los estudios de historia natural, e incluso se han realizado ensayos de tratamiento antes de que estas enfermedades del hígado fueran reconocidas. Así, el efecto individual de alcohol en algunos de estos estudios pueden haber sido confundidos por la presencia de estas lesiones adicionales. A pesar de esta limitación, los datos relativos a actividades de duración limitada tienen la solidez suficiente para sacar conclusiones sobre la fisiopatología de esta enfermedad. Los posibles factores que pueden afectar el desarrollo de lesiones hepáticas incluyen la dosis, duración y tipo de consumo de alcohol, los patrones de bebida, sexo, etnia y factores de riesgo asociados, como la obesidad, la sobrecarga de hierro, la infección concomitante con hepatitis viral, y los factores genéticos.

Tabla 1.Sistema de evaluación de las recomendaciones de
CLASIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN
CLASE I
Condiciones de la clase I de las que existen pruebas y/o acuerdo general en que una evaluación de diagnóstico determinado, procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil y eficaz.
CLASE II
Condiciones donde no hay pruebas contradictorias y/o de divergencia de opinión, sobre la utilidad/eficacia de una evaluación diagnóstica , procedimiento o tratamiento.
CLASE IIa
Existe evidencia u opinión de la utilidad/eficacia de la evaluación de diagnóstico, procedimiento o tratamiento.
CLASE IIb
No existe evidencia u opinión de la utilidad/eficacia de la evaluación de diagnóstico, procedimiento o tratamiento.
CLASE III
Condiciones para la cual hay evidencia y/o acuerdo general en que una evaluación de diagnóstico, procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
NIVEL DE EVIDENCIA
NIVEL A
Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorios o meta-análisis.
NIVEL B
Datos procedentes de un ensayo aleatorio simple o estudio no aleatorio.
NIVEL C
Dictamen único consenso de expertos, estudios de caso, o el nivel de atención.

La variabilidad geográfica que existe en los patrones de consumo de alcohol en todo el mundo (6). Aproximadamente dos tercios de los estadounidenses adultos bebe alcohol (7). La mayoría toma cantidades pequeñas o moderadas sin evidencia de enfermedad clínica (8,9,10). Un subgrupo de los bebedores, son bebedores en exceso, desarrollan una tolerancia física y aislamiento, son diagnosticados con dependencia al alcohol (11). Un segundo subconjunto, abusan del alcohol, los bebedores problema, son aquellos que se involucran en el uso nocivo del alcohol, que se define por el desarrollo de la negativa por ejemplo, consecuencias sociales y sanitarias del consumo de alcohol (desempleo, pérdida de la familia, el daño de órganos, lesiones accidentales, o la muerte) (12). No reconocer el alcoholismo sigue siendo un problema importante y menoscaba los esfuerzos en la prevención y el tratamiento de los pacientes con ALD (13,14). Aunque la prevalencia exacta se desconoce, se estima que el 7.4% de los estadounidenses adultos tienen problemas de abuso del alcohol y/o son dependientes de él, datos de 1994 (15); los datos más recientes sugieren 4,65% cumplen los criterios para el abuso de alcohol y de 3,81% para la dependencia del alcohol (16). En 2003, el 44% de las muertes por enfermedades del hígado se atribuyeron al consumo de alcohol (17).

Tabla 2.La cantidad de alcohol en una bebida estándar
PAÍS
CANTIDAD
RANGO
EE.UU.
12
9.3-13.2
CANADÁ
13.6
13.6
REINO UNIDO
9.5
8-10
EUROPA
9.8
8.7-10
AUSTRALIA Y NUEVA ZELANDA
9.2
6.0-11
JAPÓN
23.5
21.2-28

Adaptado de Turner (262).

Para calibrar, muchos autores recomiendan la conversión a gramos de alcohol consumido. Para convertir las concentraciones de alcohol, por lo general figuran en el porcentaje de volumen (equivalente al volumen de soluto / volumen de la solución × 100), el porcentaje de alcohol por volumen (% v / v) se multiplica por el peso específico del alcohol, de 0,79 g /ml (263).

La mortalidad a nivel de EHA se relaciona con el consumo per cápita de alcohol obtenido a partir de datos nacionales de ventas de bebidas alcohólicas. Existen datos contradictorios en relación con un posible riesgo de menor daño hepático en los bebedores de vino (18,19). Un estudio epidemiológico ha estimado que por cada incremento de 1 l en el consumo per cápita de alcohol (independiente del tipo de bebida), hubo un aumento del 14% en la cirrosis en los hombres y aumento del 8% en las mujeres (20). Estos datos deben considerarse en el contexto de las limitaciones de la medición de consumo de alcohol y la definición de actividades de duración limitada. La literatura científica también se ha utilizado una variedad de definiciones de lo que constituye una bebida estándar (Tabla 2). La mayoría de los estudios dependerá de las entrevistas con los pacientes o sus familias para cuantificar los hábitos de consumo, un método que está sujeta a una serie de sesgos que pueden llevar a estimaciones no válidas de consumo de alcohol (21).

Aunque no existen limitaciones de los datos disponibles, la base de datos mundial del alcohol y a la Organización Mundial de Salud, que ha estado en existencia desde 1996, ha sido utilizado para estimar los patrones de consumo de alcohol en todo el mundo y permitir la comparación de alcohol relacionados con la morbilidad y mortalidad (22). La carga de enfermedades relacionadas con el alcohol es el más alto en el mundo desarrollado, donde puede representar hasta un 9,2% del total de la discapacidad años de vida ajustados. Sin embargo, incluso en las regiones en desarrollo del mundo, el alcohol representa una parte importante de la carga mundial de morbilidad, y se prevé que adquieren una importancia cada vez mayor en estas regiones con el tiempo (22,23)

Espectro de la enfermedad 

El espectro de lesión hepática por alcohol varía desde la esteatosis simple a la cirrosis. Estos no son necesariamente distintas etapas de la evolución de la enfermedad, sino más bien, las múltiples etapas que pueden estar presentes simultáneamente en un mismo individuo (24,25).Estos son a menudo agrupados en tres etapas histológicas de la EHA, incluyendo el hígado graso o esteatosis simple, la hepatitis alcohólica (HA), y la hepatitis crónica con fibrosis hepática o cirrosis (26). La última etapa también pueden estar asociados con una serie de cambios histológicos (que tienen diversos grados de especificidad para EHA), incluyendo la presencia de hialina de Mallory, megamitochondria o perivenular y fibrosis perisinusoidal (24).

El hígado graso se desarrolla en alrededor del 90% de las personas que beben más de 60 g / día de alcohol (27), pero también puede ocurrir en individuos que beben menos (28). Simple, el hígado graso no complicada suele ser asintomática y autolimitada, y puede ser completamente reversible con la abstinencia después de 4-6 semanas (29). Sin embargo, varios estudios han sugerido que la progresión de la fibrosis y la cirrosis se produce en 5-15% de los pacientes a pesar de la abstinencia (30,31). En un estudio, el consumo continuado de alcohol (>40g/día) aumenta el riesgo de progresión a cirrosis y el 30%, y la fibrosis o cirrosis y el 37% (32).


La fibrosis se cree que comenzará en la zona de perivenular y está influenciado por la cantidad de alcohol ingerida (33,34). Fibrosis perivenular y la deposición de fibronectina ocurre en un 40-60% de los pacientes que ingieren más de 40-80 g / día durante un promedio de 25 años. La esclerosis perivenular ha sido identificado como un factor de riesgo importante e independiente para la progresión de la lesión hepática alcohólica a la fibrosis o cirrosis (33,35). La progresión de EHA culmina en el desarrollo de la cirrosis, que suele ser micronodular, pero en ocasiones se puede mezclar las micro y macronodular (36).

Un subgrupo de pacientes con EHA se desarrollará HA grave, que tiene un sustancialmente peor pronóstico a corto plazo (37). HA también representa un espectro de enfermedades, que van desde lesiones leves a graves, lesión potencialmente mortal, y con frecuencia se presenta de forma aguda en un contexto de enfermedad hepática crónica (38,39). La verdadera prevalencia es desconocida, pero los estudios histológicos de los pacientes con EHA HA sugieren que pueden estar presentes hasta en el 10-35% de los pacientes alcohólicos hospitalizados (40,41,42). Descompensación aguda por lo general, los pacientes sintomáticos se presentan con enfermedad hepática avanzada, con cirrosis hepática concomitante en más del 50% de los pacientes, y superpuestas. Sin embargo, incluso los pacientes con una presentación relativamente leves están en alto riesgo de lesión hepática progresiva, con el desarrollo de cirrosis en hasta un 50% de los pacientes (43,44). La probabilidad de que HA progresará a un daño permanente es mayor entre aquellos que siguen el abuso de alcohol. La abstinencia de alcohol en una pequeña serie no garantiza la recuperación completa. Sólo el 27% de los pacientes hubo normalización histológica, mientras que el 18% progresó a la cirrosis, y el resto de los pacientes había HA persistente cuando es seguido por hasta 18 meses (45).

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FACTORES DE RIESGO 

A diferencia de muchos otras hepatotoxinas, la probabilidad de desarrollar enfermedad hepática progresiva o cirrosis inducida por el alcohol no es totalmente dependiente de la dosis, como ocurre en sólo un subconjunto de pacientes. Un número de factores de riesgo que influyen en el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad hepática han sido identificados.

La cantidad de alcohol ingerida (independiente de la forma en que se ingiere) es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de actividades de duración limitada (46). La relación entre la cantidad de alcohol ingerido y el desarrollo de la enfermedad hepática no está claramente identificado (47,48). Sin embargo, existe una correlación significativa entre el consumo per cápita y la prevalencia de la cirrosis (49). El riesgo de desarrollar cirrosis aumenta con la ingestión de >60-80 g / día de alcohol durante 10 años en hombres y >20 g / día en mujeres (6,50). Sin embargo, a pesar de tomar a estos niveles, sólo 6-41% de los individuos van a desarrollar cirrosis (6,51). En un estudio poblacional de cohorte basado en casi 7.000 de los sujetos en dos comunidades del norte de Italia, incluso entre pacientes con alto consumo diario de alcohol (>120g/día), sólo el 13,5% desarrollaron actividades de duración limitada (50). El riesgo de cirrosis o de enfermedad crónica del hígado con un aumento de la ingesta total de alcohol en toda la vida de >100kg, o una ingesta diaria de >30 g / día (50). Las probabilidades de desarrollar cirrosis o menor grado de la enfermedad hepática con un consumo diario de alcohol de >30 g / día eran de 13,7 y 23,6, respectivamente, en comparación con los no consumidores (50).

El tipo de alcohol consumido puede influir en el riesgo de desarrollar enfermedad hepática. En una encuesta de más de 30.000 personas en Dinamarca, bebedores de cerveza tienen más probabilidades de estar asociada con la enfermedad de hígado, que el bebedor de vino (18).

Otro factor que se ha identificado es el patrón de consumo. Beber fuera de las horas de las comidas se ha reportado que aumentan el riesgo de EHA en 2,7 veces más en comparación con aquellas que consumían alcohol sólo durante las comidas (52). Borracheras, definido por algunos investigadores como cinco bebidas para los hombres y las mujeres cuatro bebidas en una sola sesión, también se ha demostrado que aumenta el riesgo de EHA y la mortalidad por cualquier causa (53,54).

Las mujeres han demostrado ser dos veces más sensible a la hepatoxicidad del alcohol y puede desarrollar enfermedad más severa con menos dosis de alcohol y menor duración de consumo de alcohol que los hombres (55). Varios estudios han mostrado diferentes niveles de alcohol en sangre en las mujeres frente a los hombres tras el consumo de cantidades iguales de alcohol (56). Esto podría explicarse por las diferencias en las cantidades relativas de la deshidrogenasa gástrica que actúa sobre el alcohol, o bien por una mayor proporción de grasa corporal en las mujeres, o cambios en la absorción de alcohol con el ciclo menstrual (57). Basados en la evidencia epidemiológica de un efecto umbral de alcohol, se ha sugerido un límite seguro para la ingesta de alcohol de 21 unidades por semana en hombres y 14 unidades por semana en mujeres que no tienen otras enfermedades crónicas del hígado (58,59) (en el que una unidad se define como el equivalente a 8g de etanol). Sin embargo, otros datos sugieren que una menor cantidad puede ser tóxica en las mujeres, lo que implica un umbral más bajo de quizás no más de 7 unidades por semana (47). Un mayor riesgo de lesión hepática puede estar asociada con la herencia racial y étnica de una persona (60). Las tasas de cirrosis alcohólica son más altas en los hombres afro-americanos e hispanos en comparación con los varones de raza blanca y las tasas de mortalidad son las más altas en los hombres hispanos (61). Estas diferencias no parecen estar relacionadas con diferencias en la cantidad de consumo de alcohol (62).

La presencia y el alcance de la malnutrición proteico calórica tienen un papel importante en la determinación de los resultados de los pacientes con EHA. La mortalidad aumenta en proporción directa al grado de desnutrición, acercándose al 80% en pacientes con desnutrición severa (es decir, <50% de la normal) (63). Anomalías de micronutrientes, como la vitamina A hepática o deficiencias de vitamina E, también puede agravar potencialmente la enfermedad de hígado (64). Las dietas ricas en grasas poliinsaturadas promueven la enfermedad hepática inducida por el alcohol en los animales (65), mientras que las dietas altas en grasas saturadas puede ser protectora. La obesidad y el exceso de peso se han asociado con un mayor riesgo de EHA (66,67).

Además de los factores ambientales, factores genéticos que predisponen al alcoholismo y EHA (68,69,70). Los hijos de alcohólicos criados en familias de adopción tuvieron una tasa significativamente más alta de dependencia al alcohol que los hijos adoptados, no-alcohólicos, que sirvieron como controles (18% vs 5%) (71). En estudios poblacionales, los gemelos monocigóticos son aproximadamente dos veces más propensos a beber que los dicigóticos, entre los que bebían, los gemelos monocigóticos son más propensos a tener una frecuencia similar y la cantidad de consumo de alcohol (72) similar. Por otra parte, los gemelos monozyotic tuvieron una prevalencia significativamente mayor de la cirrosis alcohólica que los dicigóticos (73).

Por último, los polimorfismos de genes implicados en el metabolismo del alcohol (incluyendo alcohol deshidrogenasa, acetaldehído deshidrogenasa, y el sistema del citocromo P450) y en aquellas que regulan la endotoxina de liberación de citocinas mediada han sido asociados con actividades de duración limitada (74,75). Sin embargo, anomalías genéticas específicas para la susceptibilidad al abuso de alcohol y el desarrollo de actividades de duración limitada aún no se han establecido firmemente.

Hay una relación de sinergia clara entre la hepatitis crónica viral y el alcohol, resultando en enfermedad hepática más avanzada conjuntamente que por separado. La combinación de la hepatitis C y el alcohol predispone al daño hepático más avanzado que el alcohol solo (76,77), con la enfermedad a una edad más temprana, con características histológicas más severas, y una menor supervivencia (78). En un estudio a gran cohorte de los efectos del abuso de alcohol en pacientes con post-transfusión de la hepatitis C, el riesgo de cirrosis se elevó de 30 veces (79). Aunque el umbral tóxico precisos para el alcohol no es conocida, y puede ser menor y no uniforme entre los pacientes de riesgo, parece prudente a la luz de estos datos para aconsejar a los pacientes con hepatitis C que se abstengan de consumir incluso cantidades moderadas de alcohol.

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