II parte ENFERMEDAD ALCOHÓLICA HEPATICA TOMADO DE        0

II parte

ENFERMEDAD ALCOHÓLICA HEPATICA

TOMADO DE

Alcoholic Liver Disease

Robert SO'Shea MD, MSCE, Srinivasan Dasarathy MD and Arthur J McCullough MD

Department of Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA

Correspondence: Arthur J. McCullough, MD, Department of Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, A31, Cleveland, Ohio 44195, USA. E-mail:mcculla@ccf.org

DIAGNÓSTICO


El diagnóstico de EHA se basa en una combinación de características, incluyendo un historial de consumo de alcohol significativo, evidencia clínica de enfermedad hepática, y el apoyo a las anomalías de laboratorio (80). Lamentablemente, la capacidad de detectar estos se ve limitada por factores del paciente y médico, así como las deficiencias de diagnóstico de laboratorio. La negación del abuso de alcohol y el subregistro de la ingesta de alcohol son comunes en estos pacientes (81,82). Los médicos subestiman los problemas relacionados con el alcohol y formulan pocas recomendaciones concretas (83,84). Tanto la exploración física y pruebas de laboratorio para actividades de duración limitada pueden no ser de diagnóstico, especialmente en pacientes con EHA1 leve o cirrosis temprana (85). Por lo tanto, el clínico debe tener un umbral bajo para plantear la cuestión de EHA1 posible, y tiene que recurrir a pruebas indirectas del abuso del alcohol, tales como los cuestionarios, información de los miembros de la familia, o las pruebas de laboratorio para reforzar o confirmar una sospecha clínica (86)



Enfermedad Hepática Alcohólica.



La detección de abuso de alcohol

Los médicos suelen fracasar en el tamizaje de estos pacientes, de esta forma fallan en reconocer y tratar el alcoholismo adecuadamente (87). La historia clínica es fundamental para detectar el abuso de alcohol o la dependencia del mismo, el tipo de alcohol y cantidad ingeridos, así como la evidencia de las consecuencias sociales o psicológicas causadas por el abuso de alcohol. Se puede determinar por evidencia de otras lesiones o traumas del pasado, así como frecuentes caídas, cortes, quemaduras, fracturas, o visitas a los servicios de emergencia (88). Las pruebas bioquímicas se han considerado ser menos sensibles que los cuestionarios en la detección de abuso de alcohol (89,90), pero puede ser útil en la identificación de la recaída (91,92). Varios cuestionarios han sido utilizados para detectar la dependencia del alcohol o el abuso, e incluyen CAGE, el test de Michigan para la detección del alcoholismo, y el Test de Identificación de Desordenes por el abuso de Alcohol (89,93). Una entrevista estructurada, utilizando instrumentos tales como la historia de ingesta durante la vida, a menudo se utiliza como estándar de oro para cuantificar el consumo de alcohol durante la vida (94).
El cuestionario CAGE fue desarrollado originalmente para identificar a pacientes hospitalizados con problemas de alcohol, y sigue siendo uno de los instrumentos de detección más utilizado. Se ha criticado, sin embargo, en varias medidas-que se centra en las consecuencias del consumo de alcohol en lugar de en la cantidad de consumo real, y se refiere a los patrones de conducta, en lugar de cambios recientes a corto plazo. Sus virtudes, sin embargo, son la facilidad de implementación, es corto (cuatro preguntas), simple de responder (sí / no), y pueden ser incorporados a la historia clínica o auto-administrarse en un documento escrito. Como resultado de su antigüedad, ha sido probado en una gama amplia de poblaciones.

Un meta-análisis de sus características, con un corte de más de dos respuestas positivas, encontró una sensibilidad y especificidad global combinada de 0,71 y 0,90, respectivamente (95). El cuestionario CAGE es familiar para la mayoría de los médicos, y se ha sugerido para ser usado la detección del alcoholismo en general (96) (Tabla 3). El test de Identificación de los trastornos por consumo de alcohol, es un cuestionario de 10 preguntas elaboradas por la Organización Mundial de la Salud para evitar la discriminación étnica y cultural (97) y centrarse en la identificación de los bebedores fuertes. Tiene una mayor sensibilidad y especificidad que los instrumentos de detección más cortos (con una sensibilidad que van desde 51 hasta 97% y la especificidad de 78 a 96% en atención primaria) (98). Se ha sugerido que tiene tres ventajas sobre otras pruebas de detección: se pueden identificar los bebedores de riesgo que todavía no son dependientes del alcohol, cuantifica el consumo y, por último, se incluye tanto el consumo actual y el consumo durante la vida. Es más probable que detecte problemas con la bebida antes de manifestarse la dependencia o abuso del alcohol y por lo tanto puede ser más sólida y eficaz (99.100.101). Un algoritmo posible para los médicos sugerido es preguntar sobre la cantidad de alcohol consumido, y el número de días de consumo excesivo en el año anterior (es decir, 5 bebidas al día para los hombres o 4 copas al día para las mujeres), así como la administración del cuestionario de identificación del consumo de alcohol (102) (Tabla 4).Una puntuación de 8 en la prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol, o haya tenido 1 día de consumo excesivo de alcohol constituye una prueba de detección positiva, y debe conducir a una nueva evaluación para descartar un trastorno por consumo de alcohol (102).

Cuadro 3. El cuestionario CAGE (264)

¿Alguna vez ha sentido que debe reducir su consumo de alcohol?


2. ¿Ha tenido alguna crítica por su forma de beber?

3. ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber?


4. ¿Alguna vez ha tomado un trago en la mañana para calmar sus nervios o para liberarse de una resaca?


Puntuación: Cada respuesta tiene un puntaje de 0 si es negativa o 1 si es positiva. La puntuación superior indica problemas relacionados con el alcohol, y un total mayor o igual a 2 es clínicamente significativo.


Tabla 4.Cuestionario de auditoría (102)

Pregunta

0

1

2

3

4

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida que contenga alcohol?


2. ¿Cuántas bebidas con alcohol, tiene Ud.? En un día típico cuando está bebiendo

¿Con qué frecuencia tiene 5 o más tragos?

¿Con qué frecuencia durante el último año ha encontrado que no fue capaz de dejar de beber una vez que había empezado?

¿Cuántas veces ha fallado en sus responsabilidades en el último año a causa del exceso de bebida alcohólica?

¿Con qué frecuencia durante el último año ha necesitado de una bebida en la mañana para recuperarse después de un período de consumo excesivo de alcohol?

¿Con qué frecuencia durante el último año ha tenido un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber?

¿Con qué frecuencia durante el último año ha sido incapaz de recordar lo que pasó la noche anterior a causa de su forma de beber?

¿Usted o alguien más resultaron heridas a causa de su forma de beber?

¿Tiene un pariente, amigo, médico, u otro trabajador sanitario que se ha preocupado por su forma de beber o le ha sugerido suspender la bebida?

Nunca


1 ó 2


Nunca

Nunca

Nunca


Nunca

Nunca

Nunca

No

No

Una vez al mes o menos


3 ó 4


Menos de una vez al mes

Menos de una vez al mes

Menos de una vez al mes

Menos de una vez al mes

Menos de una vez al mes

Menos de una vez al mes

2-4 veces al mes


5 ó 6


Mensual

Mensual

Mensual


Mensual

Mensual

Mensual

Sí, pero no en el año pasado

Sí, pero no en último año.

2-3 veces por semana


7 ó 9


Semanal


Semanal


Semanal

Semanal

Semanal

Semanal


4 o más veces por semana


10 ó más


A diario O casi a Diario

A diario O casi a Diario

A diario O casi a Diario

A diario O casi a Diario

A diario O casi a Diario

A diario O casi a Diario


Si, durante el año pasado


Si, durante el año pasado.

Prueba de identificación de trastornos por consumo de Alcohol.

La puntuación del cuestionario de auditoría, Un total mayor o igual de 8 puntos para hombres de 60 años o menos, o mayor o igual de 4 puntos para mujeres, adolescentes u hombres sobre los 60 años, debe considerarse positivo.

Independientemente del instrumento utilizado, es importante que los médicos los incorporen en su práctica general (98.103). Esto puede ser especialmente importante, ya que algunos datos sugieren que estos instrumentos de selección puede mejorar la capacidad de los médicos para predecir los resultados clínicos a largo plazo, incluyendo la hospitalización para los diagnósticos relacionados con el alcohol (104).

Un biomarcador particular, en uso desde hace mucho tiempo, gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), ha sido evaluado en un sin número de lugares, incluyendo las encuestas de población general (105.106). Desgraciadamente, su baja sensibilidad y especificidad limitan la utilidad de la GGT para el diagnóstico de abuso de alcohol (107108109), los niveles de los cuales pueden fluctuar con la lesión hepática extensa (110). Reducción de los niveles de la GGT (>100) o la bilirrubina total relación GGT> 1 ha sido descrita como un mecanismo de predicción de mortalidad de 1 año en pacientes con cirrosis alcohólica (110). Sin embargo, en combinación con otros biomarcadores, GGT pueden ayudar a agregar la información independiente en el diagnóstico de abuso de alcohol o problemas con la bebida (112). Macrocitosis se ve en personas que abusan del alcohol, pero carece de sensibilidad. Una combinación de GGT planteadas y el volumen corpuscular medio o cambios en estos valores a través del tiempo en los pacientes hospitalizados pueden mejorar la sensibilidad para el diagnóstico de abuso de alcohol. Múltiples biomarcadores que pueda detectar el consumo de alcohol o abuso objetivamente han sido estudiados (113,114). Transferrina deficiente en hidratos de carbono ha sido el mejor biomarcador estudiado, pero ha limitado la sensibilidad y la especificidad (115). Sus características se ven influidas por una serie de otros factores, incluyendo edad, sexo, y otras enfermedades crónicas del hígado (116, 117, 118). A pesar del entusiasmo sobre un posible ensayo cuantitativo y fiable de consumo de alcohol o el abuso, la falta de sensibilidad y especificidad de prevenir la dependencia en un biomarcador único (119).

El diagnóstico de EHA

El diagnóstico de EHA se hace en base a la documentación que evidencia el exceso de alcohol y de enfermedad hepática (120). Ningún marcador único de laboratorio es definitivo para establecer la etiología de la enfermedad hepática. Además, el alcohol puede ser uno de una serie de factores que causan daño hepático y la función específica de alcohol contribuye por sí solo puede ser difícil de evaluar en un paciente con enfermedad hepática multifactorial. Una serie de anomalías de laboratorio, incluyendo elevación de transaminasas, han sido reportados en pacientes con lesión hepática alcohólica, y se utiliza para diagnosticar EHA (121). AST en el suero suele ser elevada a un nivel de 2.6 veces el límite superior de la normal en el Hepatitis alcohólica grave. Los niveles de AST 500 UI / L o ALT 200 UI / l rara vez se ven con Hepatitis alcohólica (distintos de la degeneración espumosa alcohólica o sobredosis de paracetamol concomitante) (122), y debería sugerir otra etiología. En cerca del 70% de los pacientes la proporción AST / ALT 2, pero esto puede ser de mayor valor en los pacientes sin cirrosis (123, 124, 125). Razones> 3 son muy sugestivos de EHA (126).


El examen físico
Hallazgos de la exploración física en pacientes con EHA puede variar de normal a los sugerentes de cirrosis avanzada. Al igual que en otras formas de enfermedad hepática crónica, la exploración física general, tienen una baja sensibilidad, incluso para la detección de la enfermedad avanzada o cirrosis, aunque pueden tener mayor especificidad (127). Por lo tanto, se ha sugerido que la presencia de estas características puede tener algún beneficio en la presencia de la enfermedad avanzada (127). Características específicas de EHA son quizás más difíciles de identificar. Palpación del hígado puede ser normal en la presencia de EHA, y no proporciona información precisa sobre el volumen del hígado (128). Algunos hallazgos de la exploración física se han asociado con una probabilidad más alta de cirrosis entre los alcohólicos (129). Aunque algunos de los hallazgos físicos son más comúnmente observados en EHA (ampliación de la parótida, la contractura de Dupuytren, y especialmente los signos asociados a la feminización) que en los no- EHA, no puede encontrarse estos signos físico o hallazgos de telangectasias es 100% específica y sensible para EHA (130).& Algunas de las características del examen físico también puede llevar a cierta información pronostica independiente, con la presencia de características asociadas con un mayor riesgo de mortalidad de más de 1 año. Estos incluyen (con sus riesgos asociados relativo) la encefalopatía hepática (4,0), presencia de venas visibles a través de la pared abdominal anterior (2,2), edema (2,9), ascitis (4,0), arañas (3,3) y debilidad (2,1) (131). Aunque esto es muy útil clínicamente, los hallazgos del examen físico deben ser interpretado con cautela, ya que existe una heterogeneidad considerable en la evaluación de cada una de estas características, cuando existen diferentes examinadores involucrados (132). Varios autores han informado de la detección de un soplo hepático en el contexto de Hepatitis alcohólica (133). Esto ha sido utilizado en algunos centros como criterio para el diagnóstico de Hepatitis alcohólica (134).Sin embargo, la sensibilidad, así como la especificidad de este hallazgo es incierta (135). En una serie de 280 pacientes consecutivos hospitalizados, sólo 4 de 240 (o 1,7%) con Hepatitis alcohólica y cirrosis había un soplo audible (136). Precaución sobre la adopción del presente como un criterio diagnóstico (137).
Es importante que los médicos que atienden a estos pacientes para reconocer que la CDD no existen en aislamiento, y que las disfunciones de otros órganos relacionados con el abuso del alcohol puede coexistir con actividades de duración limitada, como miocardiopatía (138.139), la atrofia muscular esquelético (140), disfunción pancreática, y neurotoxicidad alcohólicas (141).La evidencia de estos debe buscarse en el examen clínico, de modo que el tratamiento adecuado pueda ser proporcionado (142).

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