Psicopatología y Clasificación de los trastornos depresivos Tercera parte        0

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NOSOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

En las ciencias naturales, la forma de clasificar los distintos objetos de estudio, ha suscitado importantes problemas metodológicos que tienen una raíz filosófica sobre cómo entender la naturaleza, y que han tenido y tienen importantes repercusiones prácticas en el campo de la medicina y más específicamente el de la psiquiatría. Los principales enfoques están representados por la aproximación categorial y la dimensional, cuyas principales características se exponen en la tabla 3.

En el ámbito de las enfermedades mentales, tradicionalmente ha predominado la aproximación categorial al diagnóstico, aunque ésta ha sido criticada con poderosos argumentos teóricos, empíricos y prácticos6. Sin embargo, las aproximaciones categorial y dimensional no son necesariamente antagónicas, sino complementarias y se han propuesto diversos modelos integradores para algunos trastornos mentales8. El caso de las depresiones no es una excepción, y a pesar de que dentro de los trastornos mentales este grupo de trastornos es uno de los candidatos más firmes para un abordaje dimensional, tradicionalmente han prevalecido las clasificaciones categoriales.

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CLASIFICACIONES CATEGORIALES

Si la definición del síndrome axial depresivo no está exenta de dificultades, la clasificación de las depresiones plantea aún más problemas, algunos de ellos derivados de la propia definición del síndrome depresivo, y otros derivados de la gran heterogeneidad (etiológica, clínica y evolutiva) de los trastornos depresivos.

En la tabla 4 se presenta una clasificación ecléctica, sistemática y clínicamente relevante de los trastornos depresivos. Esta clasificación es muy ilustrativa desde varios puntos de vista. Primero, como toda clasificación categorial, los diferentes subtipos están expresados en términos categoriales de presencia vs ausencia. En segundo lugar, es muy comprehensiva y muestra claramente la gran heterogeneidad clínica, ya que una simple permutación de los diferentes subtipos proporcionaría cientos de posibles formas clínicas de depresión.

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Sin embargo, estas características -que son las propias de cualquier sistema clasificatorio categorial- aunque válidas desde el punto de vista didáctico y hasta teórico- tienen importantes dificultades desde el punto de vista clínico y práctico. 1-. Algunos criterios de clasificación producen subtipos excluyentes entre sí; por ejemplo depresión endógena vs reactiva, depresión melancólica vs distimia. Esto es rigurosamente erróneo desde el punto de vista clínico, ya que un paciente puede tener un trastorno distímico y a la vez un episodio depresivo mayor con melancolía, y los factores endorreactivos y psicorreactivos pueden estar presentes a la vez, lo que de hecho es la situación clínica habitual; 2.- Las diferentes formas clínicas se pueden dar de manera simultánea y con distinta intensidad en un mismo paciente, y además ser cambiantes a lo largo del tiempo; éste es el caso de las características melancólicas que no siempre aparecen en cada episodio depresivo; 3.- Aunque no está expresamente formulado, cualquier clasificación categorial de la depresión lleva implícita la asunción de que la depresión se puede delimitar claramente de la normalidad por un lado y de otros trastornos mentales por otro.

Ya hemos hecho referencia a algunos criterios psicopatológicos que nos ayudan a distinguir la depresión como trastorno o enfermedad de formas de reacción normal o disfuncional con elementos depresivos, sin embargo esta distinción no siembre es fácil, de lo que se derivan cuestiones terapéuticas tan relevantes como si se debe intervenir, cuándo y de qué manera. La delimitación de los trastornos depresivos de otras enfermedades mentales es aún más compleja, ya que a menudo se plantean problemas de diagnóstico diferencial con trastornos limítrofes, que están en función de los síntomas depresivos predominantes (Fig. 2). Así por ejemplo, cuando aparecen síntomas psicóticos (delirios y/o alucinaciones) especialmente si son incongruentes con el humor depresivo, a menudo se plantea el problema del diagnóstico diferencial con un trastorno esquizoafectivo, problema que muchas veces se resuelve en una u otra dirección por criterios tan arbitrarios como la duración o intensidad de un tipo de síntomas sobre otro. Aunque no existen datos fiables al respecto, se puede afirmar con bastante seguridad, que la tipicidad de los trastornos depresivos es la excepción más que la regla, particularmente cuando se contempla su evolución a largo plazo.

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CLASIFICACIONES DIMENSIONALES

Supuestos de la aproximación dimensional a los trastornos depresivos

Existe una evidencia consistente de que los límites de los trastornos afectivos son difusos desde cuatro perspectivas o fronteras distintas: la normalidad9-11, las características del propio síndrome depresivo12,13, la relación entre las distintas formas de trastornos afectivos14, y la relación con otros trastornos psiquiátricos15,16. Por otra parte, es un hecho bien establecido que los factores causales son múltiples y que en la mayoría de los pacientes están presentes en mayor o menor intensidad varios de ellos. Por ello, cualquier intento de clasificar las depresiones debe necesariamente tener en cuenta estos factores, cuestión para la que los abordajes dimensionales son más apropiados dado su manera de integrar la información (complementaria, aditiva, y no excluyente).

Estas aproximaciones también tienen validez neurobiológica como lo demuestra el clásico trabajo de Asberg y col17 en EL que se demostró que niveles bajos en LCR de 5-HIAA (el mayor producto de la degradación del 5-HT) en pacientes depresivos estaba ligado a la dimensión de suicidio. Posteriormente se encontró que la relación entre niveles bajos de 5-HT y el suicidio no era específico de la depresión ya que se encontró en otros trastornos mentales18. Más recientemente se ha encontrado que la 5-HT esta asociada con la dimensión más general del trastorno del control de los impulsos19, de la que forma parte la conducta suicida.

Clasificaciones unidimensionales

Kendell20 formuló una de las primeras formulaciones operativas sobre la dimensionalidad de la depresión basándose en técnicas estadísticas multivariantes, comprobando que la depresión tiene una distribución unimodal. Por lo tanto, la depresión puede ser conceptualizada a lo largo de un continuo en el que se sitúan todos los trastornos depresivos, y en el que las formas crónicas leves y las formas psicóticas graves representan los extremos del continuo. Este modelo ha sido recientemente revitalizado por otros investigadores21 al encontrar que, a pesar del hallazgo de varias dimensiones clínicas, las depresiones se agrupan en un continuo de gravedad. De hecho, la depresión representa el paradigma de la dimensionalidad de los trastornos mentales al conectar los trastornos afectivos con la esquizofrénica siguiendo el criterio de gravedad: Síntomas depresivos - Síndrome depresivo - Depresión melancólica - Depresión psicótica - Trastorno esquizoafectivo subtipo afectivo - Trastorno esquizoafectivo subtipo esquizofrénico - Esquizofrenia con síntomas depresivos.

Aunque probablemente existe una dimensión común a todos los trastornos depresivos que estaría en función del número, intensidad y duración de los síntomas depresivos12-13, esta dimensión difícilmente explica la gran variabilidad etiológica, psicopatológica y evolutiva de los trastornos depresivos. De hecho, el mismo Kendell20 observó que las formas más graves responden mejor al tratamiento que las formas más leves (pero más crónicas), lo que evidencia una incongruencia entre la gravedad de la sintomatología y la evolución, lo cual es consistente con la práctica clínica.

Clasificaciones multidimensionales

Estas clasificaciones, a diferencia de las categoriales, pretenden integrar toda la información clínica y etiológica disponible de una manera aditiva e integradora. Hay precedentes de propuestas de clasificaciones multidimensionales que bien han estado centradas en los síndromes psicopatológicos22, o han esbozado una clasificación que integra aspectos biológicos, psicopatológicos y evolutivos23. Sin embargo, toda aproximación multidimensional que pretenda ser comprehensiva e integradora debe tener en consideración las 4 dimensiones cardinales: la presencia del síndrome axial, la etiológica, los síndromes clínicos y los patrones evolutivos (Fig. 3). Seguidamente exponemos un modelo jerárquico y multidimensional de las depresiones similar al que hemos propuesto para la esquizofrenia24, y que en principio podría ser generalizable, con modificaciones, a la mayoría de los trastornos mentales.

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El primer paso de esta aproximación consiste en determinar la presencia en algún grado del síndrome axial y posteriormente evaluar al paciente en función de las dimensiones etiológicas, sintomatológicas y evolutivas. Estas dimensiones básicas, a su vez se componen de subdimensiones que representan sus elementos característicos. En las figuras 4, 5 y 6 se muestran respectivamente las dimensiones etiológicas, sintomatológicas y evolutivas. Cada dimensión esta expresada de forma cuantitativa en términos de ausencia y presencia en grado ligero, moderado y grave, aunque otros criterios de cuantificación son posibles.

De acuerdo a la multidimensionalidad etiológica (Fig. 4), en un determinado paciente pueden, por ejemplo, estar ausentes factores genéticos, médicos y estacionales, y estar presentes en diferente intensidad factores de personalidad, hormonales y reactivos. Este sería el caso de una paciente que presenta rasgos de personalidad obsesiva (factor predisponente), relaciones afectivas inestables (factor biográfico), que de forma no deseada se queda embarazada (precipitante psicológico) y que tras el parto (factor hormonal) presenta un trastorno depresivo mayor.

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Las dimensiones sintomatológicas (Fig. 5) son especialmente relevantes desde el punto de vista clínico y terapéutico. Así, además del tratamiento habitual del síndrome depresivo con fármacos antidepresivos y psicoterapia, la presencia de cada una de estas dimensiones clínicas implica abordajes terapéuticos diferentes. Así, la presencia de ansiedad es susceptible de tratamiento con ansiolíticos. La presencia de quejas somáticas plantea importantes problemas de diagnóstico diferencial con múltiples trastornos médicos que de manera demasiado frecuente conducen a exploraciones médicas innecesarias y diagnósticos erróneos, especialmente cuando la tristeza es poco patente o está ausente (depresiones enmascaradas). La presencia de humor disfórico más que depresivo implica dificultades adicionales de diagnóstico y de manejo, ya que estos pacientes se muestran disruptivos, poco colaboradores, con escasa conciencia de enfermedad, y no suelen acudir al médico. La presencia de síntomas motores, especialmente cuando dominan el cuadro clínico en forma de síntomas catatónicos (marcada inhibición, aquinesia, estupor, rigidez) sientan la indicación de tratamiento con Terapia Electro Convulsiva (TEC), a la que suelen responder muy bien. La presencia de síntomas psicóticos indica la necesidad de tratamiento con neurolépticos y eventualmente con TEC. Por último, ante la presencia de riesgo de suicidio se debe supeditar el tratamiento del cuadro depresivo a las medidas apropiadas para controlar dicho riesgo.

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La importancia de considerar los diferentes patrones de evolución (Fig. 6), estriba en el hecho cada vez más contrastado de que, a pesar de la evolución normalmente cíclica de la depresión, existe una muy elevada prevalencia de síntomas residuales (entre el 32 y 38%25,26 y de importantes déficits funcionales en los ámbitos social y laboral, así como en la calidad de vida25-27. Estos datos ponen en entredicho la creencia bastante generalizada de que la mayoría de los trastornos depresivos se curan sin dejar secuelas, y aunque esto puede ser cierto en el plano sintomático, no lo es tanto en el plano de la discapacidad residual que provocan. La consideración de una dimensión bipolar nos permite diferenciar las depresiones bipolares de las monopolares, que tienen importantes diferencias clínicas y biológicas.

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Una característica común a la mayoría de las nosologías categoriales de la depresión es que mezclan los planos etiológico, sintomatológico y evolutivo, lo que da lugar a solapamiento y confusión en los subtipos. Por el contrario, una de las características fundamentales de la clasificación multidimensional que hemos descrito es que los niveles etiológico, sintomático y evolutivo son considerados de manera independiente y a la vez de forma integradora. Este modelo no pretende sustituir a las clasificaciones categoriales al uso, más bien, ambos tipos de clasificaciones son complementarias y como tal deberían de emplearse conjuntamente y evaluar su validez predictiva de forma comparativa, tal y como se ha realizado en otros trastornos mentales28-29. Este modelo tampoco pretende ser exhaustivo en cada una de sus dimensiones, y por lo tanto debe de considerarse provisional. Esta aproximación parece ser válida desde el punto de vista teórico y clínicamente útil ya que toma en consideración las principales variables implicadas en el pleomorfismo de los trastornos depresivos. Además, es un modelo que permite generar hipótesis tales como la de que los tres planos están interrelacionados, lo que puede arrojar luz sobre áreas que conocemos muy poco, tales como las relaciones entre los diferentes factores etiológicos, síntomas clínicos y patrones evolutivos. Por poner un sólo ejemplo, con relevantes implicaciones de sufrimiento personal para el paciente y de política sanitaria, sería interesante conocer los determinantes etiológicos (biológicos, psicológicos, sociales) y clínicos de la importante discapacidad que conllevan los trastornos depresivos.

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